مهندسی بهداشت حرفه ای ساوه   

اختلالات شغلي ناخن

مهندس معصومه جزء كنعاني

مقدمه:

ناخنها بعلت موقعيت خاص انتهائيشان، حساسيت خاصی به عوامل زيان آور شغلی دارند. از آنجائيکه مشکلات مربوط به کار در مطبهای تخصصی پوست عمومیت یافته و نیز تقریبا 5 الی 10 درصد موارد مراجعه به این مطبها بعلت مشکلات مربوط به  ناخن است ، لذا ایجاب می کند که پوست شناسی شغلی همواره مشتمل بر اونیکوپاتولوژی[1] نیز باشد.

هدف از این مقاله ، معرفی بعضی از اختلالات شغلی ناخن است که به پزشک معالج در راستای ارزیابی ، تشخیص و درمان این بیماران کمک می کند .

ساختمان و عملکرد ناخن:

ناخن از انگشت زیرین خود ، نگهداری می کند ، عمل خاراندن را انجام می دهد ، به عمل لمس کمک می کند و برای بعضی افراد ، از لحاظ آرایشی و زیبایی اهمیت بسیار دارد.

نیمی از اختلالات ناخن ، از عفونت قارچی ناشی می شود. سایر اختلالات ناخن شامل پسوریازیس[2]،لیکن پلان[3] و اونیکودیستروفیهای[4] متفرقه می باشد. گروه اخیر شامل تومورهای خوش خیم و بدخیم نیز هستند. علاوه براین ،ناخن ممکن است در یک بیمار بدون علامت مبتلا به یک بیماری سیستمیک ، اولین علامت آن بیماری را ظاهر سازد. بنابراین آگاهی از آسیب شناسی ناخن ، می تواند این امکان را برای پزشک فراهم کند تا با تشخیص و درمان سریع ، مراقبت موثرتری را از بیماران به عمل آورد.

واحد ناخن ترکیبی است از ساختار زیر:

ماتریکس[5]، بستر ناخن،هیپونیکیوم[6]،صفحه ناخن وحصارهای احاطه کننده فوقانی و جانبی ناخن.

بعضی از منابع ،بند انتهایی انگشت را نیز بعنوان بخشی از این ساختار، به حساب می آورند. ماتریکس ناخن مانند ماتریکس مو، در زیر حصار فوقانی ناخن قرار دارد. این قسمت،محل ساخته شدن صفحه ناخن است و به این ترتیب در صورت جراحت ماتریکس ناخن ، آثار آن ، هفته ها و حتی ماهها در صفحه ناخن کاملا آشکار است. ماتریکس از طرف فوقانی حدود 5 میلی متر تا زیر حصار فوقانی ناخن امتداد می یابد و از سمت تحتانی، هلال ناخن را در برمیگیرد که بخش انتهایی ماتریکس ناخن را نمایش می دهد.

درجائیکه هلال ناخن خاتمه می یابد، ماتریکس ناخن هم پایان یافته و بستر ناخن شروع می شود. بستر ناخن ترکیبی است از شیارهای طولی و برآمدگیهایی که شامل اپی تلیوم و بافت همبند پوست می باشند. این شیارها و برآمدگیهای طولی ، مکانیزم تشکیل خونریزی خطی را روشن می کند. اگر یک کانون کوچک خونریزی در زیر ورقه ناخن در محل بستر ناخن وجود داشته باشد و خون در آن محدوده جمع شود ،منجربه بروز خطوطی می شود. گلومرلها ازجمله ساختارهایی هستند که در بستر ناخن قرار دارند. این اجسام شریانی- وریدی گاهی اوقات بزرگ شده و تبدیل به تومور می شوند،که این تومورها درد و ناراحتی شدیدی برای بیمار ایجاد می کنند. بستر ناخن د ربخش تحتانی به نقطه ای امتداد می یابد که در آنجا لایه روی ورقه ناخن از بستر جدا می شود. در این منطقه هیپونیکیوم آغاز می شود . هیپونیکیوم  ساختار کوچکی است که از نظر بافت شناسی ، مجزا است و در صورت ورود قارچها ، این منطقه دچار آلودگی قارچی می شود. هیپونیکیوم به طرف پایین امتداد یافته و به شیار انتهایی ختم   می شود. این شیار جایی است که اپیدرم طبیعی انگشت شروع می شود. در ماتریکس و بستر ناخن ، لایه کراتولئین وجود ندارد . این ماده د رمحل هیپونیکیوم ، مجددا  ظاهر می شود. حصار فوقانی ناخن که در بالای ماتریکس ناخن قرار دارد همان امتداد انگشت است و نیز یک لایه واقعی پوست است که شامل هردو بخش اپیدرم  و درم است اما بافت زیر جلدی ندارد. این قسمت در امتداد حصار جانبی ناخن ( درهر قسمت)قرار گرفته که ساختمانی مشابه حصار فوقانی دارند. این لایه ها ی پوست ، سه چهارم مرز صفحه ناخن را تشکیل می دهند. محصول شاخی چین فوقانی ناخن ، کوتیکول است واغلب زیر لایه سطحی کوتیکول ، یک لایه شاخی بنام اپونیکیوم [7]دیده می شود.

بيماريهای ناشی از عوامل شيميايی:

گرچه بحث پیرامون تمام مواد شیمیایی صنعتی که به ناخن آسیب می رسانند مقدور نیست ولی در اینجا بعضی از معروفترین آنها مورد بحث قرار خواهد گرفت.

در ناخن کارگران صنعت عکاسی ، تغییراتی مشابه لیکن پلان رخ داده است. التهاب همراه با هیپرکراتوز زیر ناخنی ، افتادن ناخن  و هیپرپیگمانتاسیون دیده شده است .در این حالت  اونیکورکسی[1] بدون تشکیل ناخنک [2] اثبات شده است. در کارگران سیمانکار ، حساسیت به کروماتها ممکن است با التهاب حاد نسوج نرم مجاور ناخن همراه با جداشدن ناخن از بستر و پیدایش خطوط بیو ی[3] ناشی از درماتیت تماسی دور ناخن ، ظاهر شود. 

درماتیت تماسی آلرژیک ناشی از استفاده از انواع لوازم آرایشی ناخن در مانیکوریستها ، شایع است. ناخنهای مصنوعی از ترکیب مونومرهای آکریلی مایع مانند متیل متاکریلات و پلیمرهای آکریلی پودری در حضور یک کاتالیزور تسریع کننده مانند پروکسید بنزوئیل ، تولید می شود. از پروکسید بنزوئیل در تهیه داروهای ضد جوش صورت ( آکنه) نیز استفاده می شود. از آنجائیکه ناخنهای مصنوعی در درجه حرارت اتاق تهیه می شوند ، مقادیر ناچیزی از مونومر در آن باقی مانده و ممکن است در مانیکوریستها یا مشتریان ( افراد استفاده کننده) منجر به آلرژی شود. از این مواد  در ساخت دندان مصنوعی نیز استفاده می شود، اما دندانهای مصنوعی در حرارتهای بالا تهیه می شوند که درچنین درجه حرارت بالایی ، مونومرها از بین می روند ، بنابراین ، این مواد نمی توانند آثار حساسیت زای شدیدی داشته باشند. استرهای آکریلی با زنجیره بلندتر که اکنون استفاده می شوند گرچه چندان حساسیت زا نیستند ، با این وجود می توانند مشکلاتی به وجود بیاورند. مواد آکریلی عموما در چسبهایی که در ساختمان ناخنهای دائمی و جعبه بسته بندی های ناخن استفاده می شوند، نیز وجود دارند. این مواد آکریلی نه تنها منجر  به التهاب ناخن می شوند بلکه نقاط دورتر را نیز مبتلا می کنند. مانیکوریستها به التهاب آلرژیک نسوج نرم ناخن ناشی از فرمالدئید آزاد که بطور وسیعی د رسخت کننده ها ، حالت دهنده ها و تقویت کننده های ناخن یافت می شوند نیز مستعد هستند. رزین فرمالدئید و سولفونامید تولوئن موجود در لاک ناخن ، هرچند بطور معمول حساسیت زا نیستند ، ممکن است منجر به درماتیت تماسی شوند. گاهی تماس بیش از حد با مواد دهیدراته کننده مانند استونها و استاتها ( که در مواد براق کننده ناخن یافت می شوند) سبب درماتیت تحریکی اولیه ناخن می شوند. ممکن است در اثر استفاده از مواد بردارنده لایه شاخی سطحی ناخن و نرم کننده هایی که دارای هیدروکسید پتاسیم هستند واکنش مشابهی رخ دهد. در پایان لازم به ذکر است که در باغبانها و گل آرایان در اثر تماس با پیا زگل لاله ، ضایعاتی ایجاد می شود.

بيماری های عفونی ناخن:

ممکن است در نتیجه فعالیتهای شغلی، عفونتهای باکتریایی اتفاق بیفتد. این نوع عفونتها ، معمولا حاد هستند و دراغلب موارد به آسیبهای فیزیکی مربوط می شوند. میکروارگانیسمهای مسئول از طبقه خاصی نیستند و این ضایعات عموما با آنتی بیوتیکهای سیستمیک درمان می شوند، بنابراین تنها ذکر گذرای آنها در اینجا کافی است . در پاتولوژیستها د ر اثر سوراخ شدن اتفاقی پوست ، مایه کوبی با  میکروب سل اتفاق افتاده است. این نوع عفونت در بیشتر موارد ، د رحصارهای اطراف ناخن بروز می کند و لازم است با درمان ضد سل معمول ، معالجه شود.

در مناطقی که دوشیدن شیر هنوز با دست انجام می شود و در کارگران مزرعه ، عفونت ویروسی بصورت «جوش شیردوشان[4]» اتفاق افتاده است . اخذ تاریخچه  دقیق منجر به اثبات تشخیص خواهد شد. این بیماری خودبخود بهبود می یابد  وهیچ درمانی برای آن لازم نیست . در صاحبان مشاغل بهداشتی ، عفونتهای ناخن ناشی از ویروس «هرپس سیمپلکس»(تبخال) شناخته شده است. استفاده از آسیکلاویر خوراکی برای درمان عارضه مناسب است.

بیماری قارچی ، بیشترین عفونتی است که در اثر فعالیت شغلی ، در ساختار ناخن پیدا می شود. عفونتهای قارچی به سه دسته تقسیم می شوند: درماتوفیتوزها ، کاندیدا[5] و ساپروفیتها.

عفونتهای کاندیدایی شایعترین فرم عفونتهای قارچی ناخن است. C.Albicans و C.Parapsilosis دو زیر گروه کاندیدا هستند.

خدمتکاران ، باربرها ، پرسنل اداره کننده هتلها و افرادی مانند زنان خانه دار و ظرفشویها که دستهایشان دائما خیس است و مجبورند چندین دفعه در روز آنها را بشویند ، افراد مستعدی برای اینگونه عفونتها هستند.عفونت کاندیدایی[6] معمولا بصورت عفونت حاد و عود کننده نسوج نرم مجاور ناخن همراه با تورم و قرمزی حصارهای فوقانی و جانبی ناخن ، بروز می کند. معمولا بعلت التهاب ماتریکس زیرین ناخن ، خطوط بیو [7]           پیدا می شوند. اونیکولیز کاندیدایی [8]همراه با کبودی ورقه و بستر ناخن (سندرم ناخن سبز ) وجود pseudomonas aeroginosa را مشخص می کند. اونیکولیز کاندیدایی اولیه ناخن بصورت شغلی اتفاق می افتد، اگرچه برخی از محققین در وجود این ماهیت تردید می کنند. بیماری کاندیدوز با نشان دادن پزودوهیفه [9]        و اسپورها در نمونه شفاف شده با هیدروکسید پتاسیم در روی محیط کشت سابورا [10]یا  D.T.M. تشخیص داده می شود. قند خون همه بیماران باید اندازه گیری شود تا مبتلایان به بیماری دیابت تشخیص داده شوند، چراکه بیماران هیپرگلیسمی به عفونتهای قارچی مستعدتر هستند . زنان بیمار بایستی مورد معاینه ژنیکولوژیک نیز قرار بگیرند، زیرا التهاب مهبل ناشی از کاندیدا ، عموما همراه با این عفونتهاست. اگر دیابت یا واژینیت وجود داشته باشد ، بیماران بایستی برای ارزشیابی و درمان مناسب ارجاع شوند. درمان عفونت ناشی از کاندیدا ،وسیع و متنوع بوده است . داروهای موضعی شامل ایمیدازولها ، سیکلوپیروکسالامین، تیمول[11] در کلروفرم، سولفاستامید، نیستاتین، آمفوتریسین B و هالوپروگین می باشند. پرتو درمانی و تزریق کورتونها به داخل ضایعه که قبلا در در مان کارگران مورد استفاده قرار می گرفت ، امروزه راههای مفیدی به شمار نمی آیند.

اخیرا تاثیر کتوکونازول خوراکی در پیشگیری از تشدید حاد علائم بیماری و عفونت کاندیدایی مزمن و عود کننده نسوج نرم ناخن ، مشخص شده است . اما این دارو بایستی برای مواقع خاص و در کمال احتیاط مصرف شود. در طول مدت استفاده از این دارو ، اندازه گیریهای آزمایشگاهی مناسب و تستهای بررسی کبد مورد نیاز است. برش و جراحی حصار فوقانی ناخن پیشنهاد شده است اما کتوکونازول این امر را غیر ضروری می کند.

ضايعا ت  ناشی از تروما ( ضربه ) :

شاید شایعترین علامت ضربه وارده به ناخن ، هماتوم زیر ناخن یا خونریزی در لابلای لایه شاخی بستر ناخن باشد. این حالت عموما در یک یا چند ناخن پا دیده می شود و اهمیت آن از این لحاظ است که ممکن است از یک ضایعه ملانوسیتی یا یک ملانوم بدخیم ، غیرقابل تشخیص باشد. چنانچه این عارضه در شست پا ایجاد شده باشد ، ممکن است بعلت بلند بودن ورقه ناخن یا تنگ بودن کفش و فشرده شدن انگشتان پا به کفش باشد. این حالت بیشتر اوقات د رنتیجه تکرار شروع وتوقف ناگهانی یک حرکت اتفاق می افتد و دربین بازیکنان تنیس ، اسکواش یا راکت بال معمول است و بعنوان « انگشت پای ورزشکار» یا « انگشت پای تنیس » نام گرفته است. در جاگرها  و  دوندگان هم با مکانیسم مشابهی ، انگشت چهارم و پنجم پا مبتلا می شود که بنام « انگشت پای جاگر» نامیده می شود. به نظر می رسد در بین بازیکنان فوتبال ، بعلت نحوه پرتاب توپ ، انگشتان دوم وسوم پا مکررا درگیر شده و این عارضه ، «انگشت پای ساکر» نامیده می شود. باید اضافه کرد که این تقسیم بندیها تا حدودی اختیاری و دلبخواه بوده و هریک از انگشتان پا یا تعدادی از آنها ممکن است در فعالیتهای ورزشی مبتلا شود. اگر هرگونه ابهامی درباره ماهیت تغییر رنگ ناخن از آبی به قهوه ای و به سیاه وجود داشته باشد ، برای تشخیص درست بایستی بیوپسی[12] انجام شود. بر طبق گزارشات اولیه 20 تا 25 درصد از موارد ملانوم لنتیگو نوک انگشتان که ناخن را در گیر می کند سابقه ضربه وجود دارد، هرچند وجود سابقه ضربه به تنهایی برای تشخیص این عارضه ،کافی نیست.

علاوه بر هماتومای زیر ناخنی ، خونریزی خطی ممکن است نمودی از وارد شدن ضربه ناشی از ورزش یا سایر صدمات باشد. تشخیص این علامت بالینی آسانتر است و از ضایعات ناشی از ملانین ، افتراق داده می شود. خونریزی خطی ممکن است در نتیجه بیماریهای اولیه ناخن( پسوریازیس و عفونت قارچی) و بعضی اختلالات سیستمیک ( دیسکرازی خونی، لوپوس اریتماتو) نیز ایجاد شود.

درعلاقمندان و ورزشکاران حرفه ای ورزش کاراته ، در اثر ضربات سریع و محکم انگشتان دست و پا ، به ماتریکس ناخن آسیب وارد می شود. در این ورزش ماتریکس ، صدمه می خورد که این خود منجر به اختلال زودگذر در تشکیل کراتینوسیت[13] می شود. بطور کلینیکی این عامل منجربه سفیدی غیر عادی ناخن[14] ( معمولا در باندهای افقی) می شود. بستر ناخن هم سفید می شود  ولی بیماریزایی این تغییر مشخص نیست.

عقیده براین است که این حالت در نتیجه اختلالات زود گذر در تامین خون بستر ناخن به وجود می آید. این تغییرات دائمی نیستند و اگر ورزش کاراته ادامه نیابد ، ظاهر ناخن ، در مدت 3 الی 6 ماه مجددا به حالت عادی بر می گردد.

 اسکیت بازان حرفه ای ( بازی چوگان و تفریح ) دچار دیستروفی ناخن د رانگشتان پا می شوند. پوشیدن کفشهای تنگ اسکیت برای مدت بسیار طولانی ، فشار شدیدی را به انگشتان پا وارد می کند و منجر به اونیکوکسی[15] می شود. در این افراد سایر تغییرات تروماتیک که در بالا ذکر شد شامل: هماتومای زیر ناخنی ، خونریزی خطی، لوکونیکیا[16] و اونیکولیز [17] نیز ممکن است ظاهر شود. یک نوع ضایعه دیگر که رفع آن خیلی مشکل است « ناخن انبری» است. این ضایعه در اثر انحنای بیش از حد ورقه ناخن است که صفحه ناخن بر روی بستر ناخن تجاوز می کند و به آن فشار وارد می کند و منجر به درد شدیدی در ناخن می شود. اغلب بند انگشت  انتهایی ، دچار اگزوستوز[18] ، آرتریت مفصل تحتانی انگشت یا هر دو می شود. این بیماری می بایست با جراحی معالجه شود، در غیر این صورت شخص قادر نخواهد بود که به شغل خود ادامه دهد . درمان یا برداشتن بخشی از ماتریکس ( نازکتر کردن ناخن) و بریدن استخوان اضافی علاوه بر درمانهای محافظه کارانه و تسکین بخش ، انجام می شود. د رنجاران ، قالیبافان و کارگران ساختمانی اغلب ، ناخنک ناشی از ضربه دیده می شود که براحتی قابل تشخیص است ولی به سختی درمان می شود. برخورد چکش با انگشت سبب تخریب دائمی ماتریکس ناخن و زخمی شدن  آن می شود. اپی تلیوم زیرین حصار فوقانی ناخن با قسمتی از بستر ناخن ( از زمانیکه ماتریکسی وجود ندارد تا ورقه ناخن را تولید کند و آنها را جدا نماید) ممزوج شده و باهم رشد کرده و ایجاد یک بد شکلی بال مانند سه گوش را می کنند که «پتریجیوم » نامیده می شود. این نقص قابل برگشت و قابل درمان نمی باشد ولی با جراحی اصلاح می شود ، بدین ترتیب که ماتریکس زخمی را بریده و خارج کرده و بافت سالن باقیمانده را کنارهم می آورند و درنتیجه، زخم برطرف می شود ، اما یک ورقه ناخن پیوسته و نازکتر را ایجاد می کند.

حالات متفرقه اختلالات  شغلی ناخن:

پسوریازیس ناخن ، اگرچه یک اختلال شغلی اصلی نیست اما تحت تاثیر شغل فرد قرار می گیرد. بعنوان مثال ، آرتریت پسوریاتیک مفصل بین بند انگشتان تحتانی و تغییرات ناخنی مربوط به آن با احتمال بسیار زیاد ( بیشتر از 80درصد ) در نتیجه ضربه وارده به انگشتان یا ناخن ایجاد می شوند. گزارش شده است که در تایپیستها و اپراتورهای کامپیوتر و سایر افرادیکه دارای شغل مشابهی هستند ، این نوع تظاهرات د رحین فعالیت کاری طولانی مدت  ، شدت یافته است . احتمالا این پدیده ها یک نوع واکنش «کوبنر» را نشان می دهند و تشدید آرتریت و از جا در رفتن ناخنها را به همراه دارند. در این حالت ، خصوصا  اونی کولیز و هیپرکراتوز زیر ناخنی ، تشدید می شود. کاهش تماس شغلی ، منجربه فروکش کردن آرتریت و دستروفی ناخن می شود.

تماسهای مکرر با اشعه ها در صاحبان حرف بهداشتی ، بخصوص دندانپزشکان و رادیولوژیستها ، باعث اثراتی شبیه رادیو درماتیت بر روی ورقه ها ی ناخن می شود و ناخنها همراه با فرسایش و شکاف انتهایی براحتی شکسته می شوند. اغلب ، اونیکورکسی و خرد شدن ناخن هم بروز می کند. در این افراد ، تومورهای ثانویه ناخن ، نمودهای دیگری از این عارضه است.

پيشگيری از بيماريهای ناخن:

1-      رعایت بهداشت فردی شامل تمیز و خشک نگهداشتن دستها

2-      محافظت دستها از صدمات مکانیکی و برخورد تصادفی سوزن به سر انگشتان

3-      استفاده بجا از دستکش محافظتی

4-      اتوماسیون فرایندهایی مانند شیردوشی

خلاصه :

ارزیابی کامل شغل بیمار ، لازمه  بررسی  دیستروفی ناخن می باشد. اثبات تشخیص درست ممکن نخواهد بود مگر اینکه این ارزیابی انجام شود و بدون آن ، درمان موفق ناممکن است. طیف تغییرات کلینیکی که ناخنها از خود نشان می دهند ، محدود است ، بنابراین هر نوع تلاشی باید برای تضمین دقت و درستی کار انجام شود.

منابع :

1-Richard K. scher  "Occupational Nail Disorders" Dermatologic clinics- vol 6. No.1.jan 1988

2-Rom W.N. "Environmental and Occupational Medicine"  lippincott Raven: 1998